{"id":8727,"date":"2026-09-10T13:34:17","date_gmt":"2026-09-10T17:34:17","guid":{"rendered":"https:\/\/outbreaktools.ca\/?page_id=8727"},"modified":"2026-09-10T13:39:13","modified_gmt":"2026-09-10T17:39:13","slug":"botulism-questionnaire-confirmed-or-suspect-case","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/outbreaktools.ca\/fr\/tools\/toolkit-questionnaire-repository\/botulism-questionnaire-confirmed-or-suspect-case\/","title":{"rendered":"Questionnaire sur le botulisme (cas confirm\u00e9 ou suspect)"},"content":{"rendered":"\r\n

T\u00e9l\u00e9charger le format de rechange<\/a><\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

Contexte du questionnaire pour l’intervieweur<\/strong><\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

Il existe trois principales formes de botulisme\u00a0:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
Il existe trois principales formes de botulisme\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
D’origine alimentaire\u00a0: \u00a0<\/td>\r\nR\u00e9sulte de l’ingestion d’une neurotoxine pr\u00e9form\u00e9e dans un aliment ou une boisson.Au d\u00e9part, les sympt\u00f4mes peuvent se traduire par des vomissements ou de la diarrh\u00e9e, puis ils peuvent prendre la forme de ptosis (abaissement des paupi\u00e8res), de pupilles fixes et dilat\u00e9es, de troubles de la vue, de dysphagie (difficult\u00e9 \u00e0 avaler), de s\u00e9cheresse buccale et de dysphonie (difficult\u00e9 \u00e0 parler). Des troubles de constipation se pr\u00e9sentent habituellement plus tard.Les sympt\u00f4mes peuvent cro\u00eetre jusqu’\u00e0 une paralysie flasque, sym\u00e9trique et descendante chez une personne af\u00e9brile alerte. \u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Intestinal\u00a0: (botulisme infantile ou par colonisation de l’intestin adulte)<\/td>\r\nR\u00e9sulte de l’ingestion de spores qui germent dans l’intestin plut\u00f4t que de l’ingestion de toxines pr\u00e9form\u00e9es. Touche les nourrissons de moins de un an presque exclusivement, mais peut aussi toucher des adultes qui ont une anatomie gastro-intestinale et une microflore modifi\u00e9es (p.\u00a0ex. chirurgie intestinale, maladie intestinale inflammatoire, exposition \u00e0 des agents antimicrobiens). Les sympt\u00f4mes cliniques chez les nourrissons commencent par prendre la forme de constipations, et ils peuvent aussi comprendre une perte d’app\u00e9tit, des faiblesses g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es, des pleurs faibles, des su\u00e7otements faibles, des ptosis, des \u00e9coulements de bave et une perte importante de la ma\u00eetrise de la t\u00eate. \u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Par blessure\u00a0:<\/td>\r\nR\u00e9sulte de l’infection \u00e0 C.\u00a0botulinum<\/em> d’une plaie, d’un furoncle, d’un abc\u00e8s ou d’une zone d’inoculation et de la formation de toxines.Toute infection imputable \u00e0 l’injection ou \u00e0 l’inhalation de drogues illicites est \u00e9galement consid\u00e9r\u00e9e comme \u00e9tant un cas de botulisme par blessure. Les sympt\u00f4mes sont semblables \u00e0 ceux du botulisme d’origine alimentaire (sauf qu’on ne constate habituellement aucun vomissement ni aucune diarrh\u00e9e). \u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Ce questionnaire est con\u00e7u pour recueillir des renseignements complets sur les facteurs de risque possibles li\u00e9s au botulisme. Il vise \u00e0 mener des enqu\u00eates sur des cas o\u00f9 la source d’infection est inconnue. Donn\u00e9es saisies\u00a0: – Caract\u00e9ristiques d\u00e9mographiques des cas \u00a0– Expositions \u00e0 des aliments \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0– Donn\u00e9es cliniques\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0– Autres facteurs de risque \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0– Donn\u00e9es de laboratoire\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 Ce questionnaire pr\u00e9sente des ant\u00e9c\u00e9dents alimentaires non limitatifs, suivis d’une liste d\u00e9taill\u00e9e des aliments; cela peut sembler r\u00e9p\u00e9titif, mais le but est de s’assurer que toutes les expositions possibles \u00e0 la nourriture sont saisies. Veuillez recueillir autant de d\u00e9tails que possible sur chaque aliment, y compris les expositions au restaurant. De plus, veuillez envisager la possibilit\u00e9 d’utiliser un calendrier pour examiner et recueillir les r\u00e9c\u00e9piss\u00e9s, les donn\u00e9es sur les achats ou les cartes de fid\u00e9lit\u00e9, le cas \u00e9ch\u00e9ant. Le questionnaire devrait prendre de 45 \u00e0 60\u00a0minutes \u00e0 remplir.<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
R\u00c9SERV\u00c9 \u00c0 L’USAGE LOCAL \u2013 VEUILLEZ SUPPRIMER CETTE PAGE EN CAS D’ENVOI DU FORMULAIRE \u00c0 L’ASPC<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Renseignements sur le cas<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Nom du cas\u00a0:<\/td>\r\nNom de l’enqu\u00eat\u00e9-substitut\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Num\u00e9ro de la carte de sant\u00e9\u00a0:<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Adresse municipale\u00a0: ______________________________ Ville\/Village\u00a0:____________________________ Code postal\u00a0:___________<\/td>\r\nT\u00e9l\u00e9phone \u00e0 domicile\u00a0: \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ______________________________ T\u00e9l\u00e9phone au travail\u00a0: \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ______________________________ T\u00e9l\u00e9phone cellulaire\u00a0: \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ______________________________<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
M\u00e9decin\u00a0:<\/td>\r\nT\u00e9l\u00e9phone du m\u00e9decin\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Profession\u00a0:<\/td>\r\nLieu d’emploi\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Contacts malades<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Est-ce vous (ou le cas) connaissez quelqu’un d’autre qui est malade et qui pr\u00e9sente des sympt\u00f4mes semblables? o O o N o NSP Si vous avez r\u00e9pondu \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, pouvez-vous me dire qui?<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Nom\u00a0: ___________________________________________ Sexe\u00a0: o M o F Num\u00e9ro de t\u00e9l\u00e9phone\u00a0: ___________________________\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Lien\u00a0avec le cas ou vous-m\u00eame\u00a0: ________________________________ \u00c2ge\u00a0: ________ Date d’apparition des sympt\u00f4mes\u00a0: j____\/m____\/a______<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Nom\u00a0: ___________________________________________ Sexe\u00a0: o M o F Num\u00e9ro de t\u00e9l\u00e9phone\u00a0: ___________________________\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Lien\u00a0avec le cas ou vous-m\u00eame\u00a0: ________________________________ \u00c2ge\u00a0: ________ Date d’apparition des sympt\u00f4mes\u00a0: j____\/m____\/a______<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Nom\u00a0: ___________________________________________ Sexe\u00a0: o M o F Num\u00e9ro de t\u00e9l\u00e9phone\u00a0: ___________________________\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Lien\u00a0avec le cas ou vous-m\u00eame\u00a0: ________________________________ \u00c2ge\u00a0: ________ Date d’apparition des sympt\u00f4mes\u00a0: j____\/m____\/a______<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n
\u00a0No<\/sup> du dossier\u00a0:<\/strong> \u00a0 \"Agence No<\/sup> d’identification national\u00a0:<\/strong> \u00a0 Questionnaire sur le botulisme<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
Section\u00a01\u00a0: Renseignements sur le cas<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Cas interrog\u00e9 par\u00a0: v<\/td>\r\nDate de l’entrevue\u00a0: j____\/m____\/a______<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Bureau ou autorit\u00e9 de sant\u00e9\u00a0:<\/td>\r\nDate de d\u00e9claration au bureau ou \u00e0 l’autorit\u00e9 de sant\u00e9\u00a0: j ____\/m____\/a______<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Province ou territoire\u00a0:<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
R\u00e9pondant\u00a0: o Cas o Parent o Conjoint o Fournisseur de soins o Autre (pr\u00e9ciser)\u00a0: ______________________________<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Date de naissance\u00a0: j_______\/m_______\/a________ \u00c2ge\u00a0: _______<\/td>\r\nSexe\u00a0: o M o F\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
ID du laboratoire provincial\u00a0: \u00a0 Section 2\u00a0: Donn\u00e9es cliniques<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/thead>\r\n
\u00c0 remplir par l’intervieweur<\/strong><\/td>\r\nType d’\u00e9chantillon\u00a0:<\/strong><\/td>\r\nDate de pr\u00e9l\u00e8vement de l’\u00e9chantillon\u00a0:<\/strong><\/td>\r\nR\u00e9sultat\u00a0:<\/strong><\/td>\r\nDate d’obtention du r\u00e9sultat\u00a0:<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
o Selles<\/td>\r\nj_______\/m_______\/a______<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\nj_______\/m_______\/a______<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
o Sang<\/td>\r\nj_______\/m_______\/a______<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\nj_______\/m_______\/a______<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
o Aspiration gastrique<\/td>\r\nj_______\/m_______\/a______<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\nj_______\/m_______\/a______<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
o Autre (pr\u00e9ciser)\u00a0: _________\u00a0 \u00a0<\/td>\r\nj_______\/m_______\/a______<\/td>\r\n\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/td>\r\nj_______\/m_______\/a______<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Type de botulisme\u00a0: o A\u00a0 o B\u00a0 o E\u00a0 o F\u00a0 \u00a0o Autre (pr\u00e9ciser)\u00a0: ______ Forme de botulisme soup\u00e7onn\u00e9e\u00a0: o D’origine alimentaire\u00a0\u00a0\u00a0 o Intestinal\u00a0\u00a0 \u00a0o Par blessure\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0o Forme inconnue<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
Date d’apparition des premiers sympt\u00f4mes\u00a0: j_______\/m_______\/a______\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 P\u00e9riode approximative de l’apparition\u00a0:_____________ \u00a0o a.m. o p.m.<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Sympt\u00f4mes\u00a0:<\/td>\r\nNaus\u00e9es<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\nPtosis (abaissement des paupi\u00e8res)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\nS\u00e9cheresse buccale\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\nVomissements\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\nVision trouble\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\nDysphonie (enrouement)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\nDiarrh\u00e9e<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\nPupilles fixes et dilat\u00e9es\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\nDysphagie (difficult\u00e9 \u00e0 avaler)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\nConstipation\u00a0<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\nDiplopie (vision double)<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\nParalysie flasque, sym\u00e9trique et descendante<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\nL\u00e9thargie<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\nPerte de la ma\u00eetrise de la t\u00eate (nourrissons)<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\nPleurs faibles (nourrissons)<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\nAutre(s)\u00a0:<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP<\/td>\r\nPr\u00e9ciser\u00a0: _________________________________________________________________________<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
Admission* \u00e0 l’h\u00f4pital en raison de la maladie? o O \u00a0o N \u00a0o NSP * Ne comprend pas les personnes qui se rendent \u00e0 une salle d’urgence ou \u00e0 une clinique externe<\/td>\r\nDate d’admission\u00a0: j______\/m______\/a______ Date du cong\u00e9\u00a0: j______\/m______\/a______ oToujours hospitalis\u00e9<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Des antitoxines ont-elles \u00e9t\u00e9 administr\u00e9es?\u00a0\u00a0\u00a0 o O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0 \u00a0Si vous avez r\u00e9pondu \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser la date d’administration des antitoxines\u00a0: j____\/m____\/a______\u00a0 Si vous avez r\u00e9pondu \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez indiquer le nombre de fioles administr\u00e9es\u00a0: _______\u00a0\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n




Le cas est-il atteint de comorbidit\u00e9s gastro-intestinales sous-jacentes (p.\u00a0ex. chirurgie gastro-intestinale, maladie intestinale inflammatoire, maladie de Crohn, diab\u00e8te)? o O \u00a0o N \u00a0o NSP Si vous avez r\u00e9pondu \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: _____________________________________________________________________________________________________________<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00c0 remplir par l’intervieweur<\/strong><\/td>\r\nD\u00e9c\u00e8s du cas\u00a0:\u00a0\u00a0 \u00a0Date du d\u00e9c\u00e8s\u00a0: j____\/m____\/a______ \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Si vous avez r\u00e9pondu \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, l’infection \u00e0 C.\u00a0botulinum<\/em> est-elle la cause sous-jacente du d\u00e9c\u00e8s ou y a-t-elle contribu\u00e9?\u00a0 \u00a0o O \u00a0o N \u00a0o NSP \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Si vous avez r\u00e9pondu \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, la d\u00e9termination est-elle fond\u00e9e sur le certificat de d\u00e9c\u00e8s?\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 o O \u00a0o N \u00a0o NSP<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
Section 3\u00a0: Renseignements relatifs aux voyages<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Dans les trois jours<\/strong> pr\u00e9c\u00e9dant l’apparition de la maladie, soit du j____\/m_____\/a_____ au j____\/m____\/a____, est-ce que vous (ou le cas) avez voyag\u00e9 \u00e0 l’int\u00e9rieur ou \u00e0 l’ext\u00e9rieur du Canada? \u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 o O \u00a0o N \u00a0o NSP<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb\u00a0: o \u00c0 l’int\u00e9rieur d’une province ou d’un territoire o D’autres provinces ou territoires o \u00c0 l’ext\u00e9rieur du Canada<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Pr\u00e9cisez la ou les destinations (pays\/ville\/vill\u00e9giature)\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0D\u00e9part\u00a0: j____\/m____\/a______\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Retour\u00a0: j____\/m____\/a______<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
Section\u00a04\u00a0: R\u00e9gimes sp\u00e9ciaux ou pr\u00e9f\u00e9rences alimentaires<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Est-ce que vous (ou le cas) \u00eates v\u00e9g\u00e9tarien? \u00a0o O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0 Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, est-ce que vous (ou le cas) mangez les aliments suivants\u00a0: \u0152ufs o O o N o NSP Produits laitiers o O o N o NSP Poisson o O o N o NSP\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Volaille o O o N o NSP Viandes rouges o O o N o NSP Autres viandes o O o N o NSP \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ________________<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Est-ce que vous (ou le cas) \u00eates allergique \u00e0 des aliments? \u00a0o O o N o NSP Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser les aliments\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Y a-t-il des aliments ou des groupes alimentaires que vous (ou le cas) ne mangez jamais? \u00a0o O o N o NSP Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Dans les trois jours pr\u00e9c\u00e9dant l’apparition de la maladie, est-ce que vous (ou le cas) suiviez\u00a0: \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Un r\u00e9gime sp\u00e9cial ou restreint? (p. ex. un r\u00e9gime d’aliments crus, v\u00e9g\u00e9talien, pour diab\u00e9tiques, casher, halal)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0o O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0 Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, d\u00e9crivez\u00a0: ____________________________________________________________________________ \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Prenez-vous un suppl\u00e9ment alimentaire ou nutritif? (p.\u00a0ex. substituts de repas, poudre prot\u00e9in\u00e9e, vitamines, herbes) \u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0o O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0 Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, d\u00e9crivez\u00a0: ____________________________________________________________________________<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
Section\u00a05\u00a0: Rassemblements sociaux<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Est-ce que vous (ou le cas) avez assist\u00e9 \u00e0 des rassemblements sociaux dans les trois jours<\/strong> pr\u00e9c\u00e9dant l’apparition de la maladie? o O o N o NSP (\u00c0 noter que les rassemblements sociaux incluent les mariages, les r\u00e9ceptions, les repas-partage, les \u00e9v\u00e9nements religieux, les \u00e9v\u00e9nements communautaires, les conf\u00e9rences, etc.)<\/em> Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez remplir les renseignements ci-dessous\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Nom, emplacement et description de l’\u00e9v\u00e9nement\u00a0:<\/td>\r\nDate du rassemblement<\/td>\r\nConnaissez-vous quelqu’un d’autre qui a souffert de diarrh\u00e9e apr\u00e8s le rassemblement?<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\nj____\/m____\/a______ \u00e0 \u00a0j____\/m____\/a______<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0 Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, combien? _______<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\nj____\/m____\/a______ \u00e0 \u00a0j____\/m____\/a______<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0 Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, combien? _______<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\nj____\/m____\/a______ \u00e0 \u00a0j____\/m____\/a______<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0 Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, combien? _______<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\nj____\/m____\/a______ \u00e0 \u00a0j____\/m____\/a______<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP\u00a0 Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, combien? _______<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0Remarques\u00a0: \u00a0 \u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
Section\u00a06\u00a0: \u00c9tablissements alimentaires \u00e0 l’ext\u00e9rieur de la maison<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Dans les trois jours<\/strong> pr\u00e9c\u00e9dant l’apparition de la maladie, est-ce que vous (ou le cas) avez mang\u00e9 \u00e0 l’un des \u00e9tablissements alimentaires suivants (y compris les aliments emport\u00e9s d’un restaurant et consomm\u00e9s \u00e0 la maison et des \u00e9chantillons consomm\u00e9s \u00e0 des \u00e9tablissements tels que des \u00e9piceries)? Nous vous demanderons ce que vous avez mang\u00e9 plus tard au cours de ce questionnaire.<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00c9tablissement alimentaire<\/strong><\/td>\r\n\u00a0<\/strong><\/td>\r\nNom(s)<\/strong><\/td>\r\nDate(s)<\/strong><\/td>\r\nLieu(x)<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Restaurant ou bar<\/td>\r\noO oN oNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Restaurant d’une cha\u00eene de restauration rapide<\/td>\r\noO oN oNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Caf\u00e9-restaurant ou boulangerie-p\u00e2tisserie<\/td>\r\noO oN oNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Caf\u00e9t\u00e9ria ou aliments servis \u00e0 une institution (Universit\u00e9, h\u00f4pital, milieu de travail, etc.)<\/em><\/td>\r\noO oN oNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Marchand de rue ou comptoir de concession<\/td>\r\noO oN oNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Aliments pr\u00eats-\u00e0-manger de stations-service ou de d\u00e9panneurs<\/td>\r\noO oN oNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Aliments pr\u00eats-\u00e0-manger d’\u00e9piceries (y compris les \u00e9chantillons)<\/td>\r\noO oN oNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Autre(s) \u00a0Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________<\/td>\r\noO oN oNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
Section\u00a07\u00a0: Achat des aliments pour la maison<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
O\u00f9 est-ce que vous (ou le cas) achetez habituellement vos aliments \u00e0 consommer \u00e0 la maison (y compris les \u00e9piceries, les march\u00e9s des fermiers, les magasins d’alimentation sp\u00e9cialis\u00e9e, les march\u00e9s ethniques, les banques alimentaires, etc.)? Note \u00e0 l’intention de l’intervieweur\u00a0: Le formulaire de consentement* pour recueillir l’information sur les cartes de fid\u00e9lit\u00e9 est disponible aupr\u00e8s de votre autorit\u00e9 sanitaire provinciale ou territoriale ou de l’ASPC.<\/em><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Nom du magasin<\/td>\r\nLieu\/Adresse<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
A<\/td>\r\nCarte de fid\u00e9lit\u00e9? o O oN oNSP No<\/sup> de carte de fid\u00e9lit\u00e9\u00a0: ____________________________<\/td>\r\n\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
B<\/td>\r\nCarte de fid\u00e9lit\u00e9? o O oN oNSP No<\/sup> de carte de fid\u00e9lit\u00e9\u00a0: ____________________________<\/td>\r\n\u00a0 \u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
C<\/td>\r\nCarte de fid\u00e9lit\u00e9? o O oN oNSP No<\/sup> de carte de fid\u00e9lit\u00e9\u00a0: ____________________________<\/td>\r\n\u00a0 \u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
D<\/td>\r\nCarte de fid\u00e9lit\u00e9? o O oN oNSP No<\/sup> de carte de fid\u00e9lit\u00e9\u00a0: ____________________________<\/td>\r\n\u00a0 \u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
E<\/td>\r\nCarte de fid\u00e9lit\u00e9? o O oN oNSP No<\/sup> de carte de fid\u00e9lit\u00e9\u00a0: ____________________________<\/td>\r\n\u00a0 \u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
Section\u00a07A\u00a0: Achats d’aliments en ligne<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Dans les trois jours<\/strong> pr\u00e9c\u00e9dant l’apparition de la maladie, est-ce que vous (ou le cas) avez consomm\u00e9 des aliments ou des suppl\u00e9ments alimentaires achet\u00e9s sur Internet\u00a0: o Oui \u00a0o Non Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez donner des d\u00e9tails\u00a0:<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/strong>Type\/Vari\u00e9t\u00e9\/Marque<\/strong><\/td>\r\nPr\u00e9cisez le nom ou le site Web du magasin<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
Section 8\u00a0: Ant\u00e9c\u00e9dents alimentaires de trois jours<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
J’aimerais vous parler des aliments ou des boissons que vous (ou le cas) avez consomm\u00e9s avant de tomber malade. En commen\u00e7ant par la journ\u00e9e o\u00f9 vous (ou le cas) avez connu les premiers sympt\u00f4mes\u00a0: (Note \u00e0 l’intention de l’intervieweur\u00a0: Veuillez explorer o\u00f9 les aliments ont \u00e9t\u00e9 consomm\u00e9s ou comment ils ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9par\u00e9s, p. ex. pr\u00e9par\u00e9s et consomm\u00e9s \u00e0 la maison, consomm\u00e9s dans un restaurant, dans un comptoir de commandes \u00e0 emporter, comme repas pr\u00eats-\u00e0-manger, comme repas surgel\u00e9s, etc.)<\/em><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Jour de la maladie<\/strong> \u00a0j____\/m____\/a______ o L o M o M o J o V o S o D<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
D\u00e9jeuner \u00a0<\/td>\r\nD\u00eener \u00a0\u00a0<\/td>\r\nSouper<\/td>\r\nCollations<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Un jour avant l’apparition de la maladie<\/strong> j____\/m____\/a______ o L o M o M o J o V o S o D<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
D\u00e9jeuner \u00a0<\/td>\r\nD\u00eener \u00a0\u00a0<\/td>\r\nSouper<\/td>\r\nCollations<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Deux jours avant l’apparition de la maladie<\/strong> j____\/m____\/a______ o L o M o M o J o V o S o D<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
D\u00e9jeuner \u00a0<\/td>\r\nD\u00eener \u00a0\u00a0<\/td>\r\nSouper<\/td>\r\nCollations<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Trois jours avant l’apparition de la maladie<\/strong> j____\/m____\/a______ o L o M o M o J o V o S o D<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
D\u00e9jeuner \u00a0<\/td>\r\nD\u00eener \u00a0\u00a0<\/td>\r\nSouper<\/td>\r\nCollations<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
Expositions suppl\u00e9mentaires pour les nourrissons (de moins de un\u00a0an) SEULEMENT\u00a0:<\/strong> Au cours des quatre\u00a0semaines pr\u00e9c\u00e9dant la maladie, le b\u00e9b\u00e9 a-t-il \u00e9t\u00e9 expos\u00e9 \u00e0 l’un des \u00e9l\u00e9ments ci-apr\u00e8s?<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Lait maternel<\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Pr\u00e9paration pour nourrissons<\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Lait de vache<\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
C\u00e9r\u00e9ales s\u00e8ches pour nourrissons<\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Miel<\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Aliments pour b\u00e9b\u00e9s en bocal<\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Aliments pour b\u00e9b\u00e9s pr\u00e9par\u00e9s \u00e0 la maison<\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Biscuits ou biscuits chauds<\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\nOui<\/td>\r\nProb.<\/td>\r\nNon<\/td>\r\nNSP<\/td>\r\nIMPORTANT\u00a0: Veuillez inclure autant de pr\u00e9cisions que possible. Type\/Vari\u00e9t\u00e9\/Marque<\/td>\r\nO\u00f9 l’aliment a \u00e9t\u00e9 achet\u00e9 ou consomm\u00e9 Pr\u00e9cisez le nom de l’\u00e9picerie ou du restaurant.<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Camomille ou autres rem\u00e8des \u00e0 base de plantes\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0(p.\u00a0ex. rem\u00e8des hom\u00e9opathiques pour la dentition)<\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Autre(s) \u00a0\u00a0 Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________<\/em><\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/thead>\r\n
Section 9\u00a0: Expositions \u00e0 des aliments<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
DIRECTIVES \u00c0 LIRE AU CAS J’aimerais conna\u00eetre les aliments que vous (ou le cas) avez mang\u00e9s au cours des trois jours pr\u00e9c\u00e9dant la date d’apparition de la maladie, soit du j____\/m_____\/a_____ au j____\/m____\/a____. Pour chaque aliment, veuillez me donner votre meilleure estimation \u00e0 savoir si vous (ou le cas) avez consomm\u00e9 l’aliment, si vous n’\u00eates pas s\u00fbr de l’avoir consomm\u00e9, mais que vous l’avez probablement fait ou si vous ne l’avez pas consomm\u00e9. Veuillez inclure les aliments mang\u00e9s en tant que tels, ou dans une salade, un sandwich ou un mets. \u00a0 DIRECTIVES \u00c0 L’INTENTION DE L’INTERVIEWEUR Pour chaque aliment consomm\u00e9 par le cas, posez des questions cons\u00e9cutives sur la marque, le lieu de l’achat. Veuillez s\u00e9lectionner une r\u00e9ponse pour chaque question ou indiquer si la question n’a pas \u00e9t\u00e9 pos\u00e9e.<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\nOui<\/strong><\/td>\r\nProb.<\/strong><\/td>\r\nNon<\/strong><\/td>\r\nNSP<\/strong><\/td>\r\nIMPORTANT\u00a0: Veuillez inclure autant de pr\u00e9cisions que possible.<\/em><\/strong> Type\/Vari\u00e9t\u00e9\/Marque<\/strong><\/td>\r\nO\u00f9 l’aliment a \u00e9t\u00e9 achet\u00e9 ou consomm\u00e9<\/strong> Pr\u00e9cisez le nom de l’\u00e9picerie ou du restaurant.<\/em><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Denr\u00e9es appertis\u00e9es<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Tout aliment en conserve pr\u00e9par\u00e9 \u00e0 la maison \u00a0\u00a0 Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser le type ci-dessous.<\/em><\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Viandes Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________________<\/em><\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
L\u00e9gumes Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________________<\/em><\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Fruits Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________________<\/em><\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Sauce\/Soupe Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________________<\/em><\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Toute huile aromatis\u00e9e (p. ex. essence d’ail) Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________________<\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Tout aliment en conserve vendu en magasin Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser le type ci-dessous.<\/em><\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Viandes Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________________<\/em><\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
L\u00e9gumes Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________________<\/em><\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Fruits Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________________<\/em><\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Sauce\/Soupe Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________________<\/em><\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0<\/td>\r\nOui<\/td>\r\nProb.<\/td>\r\nNon<\/td>\r\nNSP<\/td>\r\nIMPORTANT\u00a0: Veuillez inclure autant de pr\u00e9cisions que possible. Type\/Vari\u00e9t\u00e9\/Marque<\/td>\r\nO\u00f9 l’aliment a \u00e9t\u00e9 achet\u00e9 ou consomm\u00e9 Pr\u00e9cisez le nom de l’\u00e9picerie ou du restaurant.<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Toute huile aromatis\u00e9e (p. ex. essence d’ail) Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________________<\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Tout autre aliment provenant d’un bocal ou d’une bo\u00eete de conserve<\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Viandes\/Fruits de mer<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Mammif\u00e8res marins Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________________<\/em><\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Toute viande fum\u00e9e ou tout poisson fum\u00e9 Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________________<\/em><\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Toute viande ferment\u00e9e ou tout poisson ferment\u00e9 (ce qui comprend des \u0153ufs de poisson) Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________________<\/em><\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Toute autre viande ou tout autre fruit de mer Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: ___________________<\/em><\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Autres aliments<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Pommes de terre cuites au four envelopp\u00e9es dans du papier d’aluminium<\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Beurre d’arachide<\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Pur\u00e9e, p\u00e2te, beurre ou tartinade aux noix (autres que du beurre d’arachide; p.\u00a0ex. beurre d’amandes, tartinade aux noisettes, etc.) Si la r\u00e9ponse est \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez pr\u00e9ciser\u00a0: __________________<\/td>\r\noO<\/td>\r\noP<\/td>\r\noN<\/td>\r\noNSP<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
Section\u00a010\u00a0: Facteurs de risque<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Dans les trois jours pr\u00e9c\u00e9dant l’apparition de la maladie, est-ce que vous (ou le cas)\u00a0avez\u00a0:<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/thead>\r\n
\u00c9t\u00e9 en contact avec de la terre (p.\u00a0ex. jardinage)?\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP<\/td>\r\nVeuillez pr\u00e9ciser\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Fait l’objet d’une infection de la peau ou d’une blessure?<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP<\/td>\r\nVeuillez pr\u00e9ciser\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Pris des drogues injectables?<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP<\/td>\r\nVeuillez pr\u00e9ciser\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Partag\u00e9 du mat\u00e9riel d’utilisation de drogues injectables?<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP<\/td>\r\nVeuillez pr\u00e9ciser\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Pris des antibiotiques durant le mois pr\u00e9c\u00e9dant l’apparition de la maladie?\u00a0\u00a0 \u00a0<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP<\/td>\r\nVeuillez pr\u00e9ciser\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Nourrissons (moins de un\u00a0an) SEULEMENT\u00a0:<\/strong> Au cours des quatre\u00a0semaines pr\u00e9c\u00e9dant la maladie, le b\u00e9b\u00e9 a-t-il \u00e9t\u00e9 expos\u00e9 \u00e0 l’un des \u00e9l\u00e9ments ci-apr\u00e8s?<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
R\u00e9novations r\u00e9sidentielles<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP<\/td>\r\nVeuillez pr\u00e9ciser\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Travaux de construction pr\u00e8s de la maison (p.\u00a0ex. maison poussi\u00e9reuse par suite de travaux de construction)<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP<\/td>\r\nVeuillez pr\u00e9ciser\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00c0 proximit\u00e9 imm\u00e9diate de fermes o\u00f9 il y a perturbation du sol (p.\u00a0ex. maison poussi\u00e9reuse par suite d’une perturbation du sol)<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP<\/td>\r\nVeuillez pr\u00e9ciser\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Exposition \u00e0 des reptiles ou \u00e0 des tortues<\/td>\r\no O \u00a0o N \u00a0o NSP<\/td>\r\nVeuillez pr\u00e9ciser\u00a0:<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n
\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n
Section\u00a011\u00a0: \u00c9chantillons d’aliments<\/strong><\/td>\r\n<\/tr>\r\n
Est-ce que des \u00e9chantillons d’aliments ont \u00e9t\u00e9 recueillis dans le cadre de l’enqu\u00eate de cas?<\/strong> o O \u00a0oN \u00a0o NSP Si vous avez r\u00e9pondu \u00ab\u00a0Oui\u00a0\u00bb, veuillez fournir des d\u00e9tails\u00a0:\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/thead>\r\n
Produit alimentaire<\/td>\r\nD\u00e9tails comprenant ce qui suit\u00a0: Type\/Vari\u00e9t\u00e9\/Marque\/Lot<\/td>\r\nR\u00e9sultat<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0 \u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n
\u00a0 \u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n\u00a0<\/td>\r\n<\/tr>\r\n<\/tbody>\r\n<\/table>\r\n<\/figure>\r\n\r\n\r\n\r\n

Notes\/Commentaires g\u00e9n\u00e9raux\u00a0:<\/p>\r\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

T\u00e9l\u00e9charger le format de rechange Contexte du questionnaire pour l’intervieweur Il existe trois principales formes de botulisme\u00a0: Il existe trois principales formes de botulisme\u00a0: D’origine alimentaire\u00a0: \u00a0 R\u00e9sulte de l’ingestion d’une neurotoxine pr\u00e9form\u00e9e dans un aliment ou une boisson.Au d\u00e9part, les sympt\u00f4mes peuvent se traduire par des vomissements ou de la diarrh\u00e9e, puis ils peuvent […]<\/p>\n","protected":false},"author":33,"featured_media":0,"parent":417,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"footnotes":""},"class_list":["post-8727","page","type-page","status-publish","hentry"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/outbreaktools.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/8727","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/outbreaktools.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/outbreaktools.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/outbreaktools.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/33"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/outbreaktools.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=8727"}],"version-history":[{"count":6,"href":"https:\/\/outbreaktools.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/8727\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":8737,"href":"https:\/\/outbreaktools.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/8727\/revisions\/8737"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/outbreaktools.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/417"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/outbreaktools.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=8727"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}