Questionnaire générateur d’hypothèses visant l’E. coli

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Contexte du questionnaire pour l’intervieweur

Ce questionnaire est conçu pour recueillir des renseignements complets sur les facteurs de risque possibles liés à l’E. coli.  Il est conçu pour des enquêtes sur la grappe et l’éclosion où la source d’infection est inconnue et où le questionnaire pourrait servir à étudier des cas sporadiques.

Données saisies :          – Caractéristiques démographiques des cas           – Expositions à des aliments

                                         – Données cliniques                                                     – Expositions aux animaux familiers

                                         – Données du laboratoire                                            – Autres facteurs de risque

Puisque les éclosions d’E. coli sont souvent liées à des produits alimentaires contaminés, il est essentiel de recueillir autant de détails que possible sur les expositions à la nourriture.  Par conséquent, le présent questionnaire présente une historique alimentaire avec des questions à réponses libres, suivis d’une liste détaillée d’aliments; cela peut sembler répétitif, mais le but est de s’assurer que toutes les expositions possibles à la nourriture sont saisies. Veuillez recueillir autant de détails que possible sur chaque aliment, y compris les expositions au restaurant.  De plus, veuillez envisager la possibilité d’utiliser un calendrier pour examiner et recueillir les récépissés, les données sur les achats ou les cartes de fidélité, le cas échéant.

Le questionnaire devrait prendre de 45 à 60 minutes à remplir.

Réservé à l’usage local – veuillez supprimer cette page en cas d’envoi du formulaire à l’aspc

I. Renseignements sur le cas

Nom du cas :

No du dossier :                                                              No d’identification national :

Nom de l’enquêté-substitut :

Numéro de la carte de santé :

Adresse municipale :

Ville/Village :

Code postal :

Téléphone à domicile :

Téléphone au travail :

Téléphone cellulaire :

Médecin :

Téléphone du médecin :

Profession :

Lieu d’emploi :

II. Symptômes

Date de début des symptoms (jj/mm/aa):                                                                Asymptomatique :  ▢ O ▢ N ▢ NSP

Symptômes :     Diarrhée*                  ▢ O ▢ N ▢ NSP             Fièvre      ▢ O ▢ N ▢ NSP              Crampes abdominals  ▢ O ▢ N ▢ NSP                        

                             Diarrhée sanglante  ▢ O ▢ N ▢ NSP            Céphalée  ▢ O ▢ N ▢ NSP             Nausées  ▢ O ▢ N ▢ NSP

                             Vomissements         ▢ O ▢ N ▢ NSP             Autre :      ▢ O ▢ N ▢ NSP              Si « Autre », veuillez préciser :

*3 selles aqueuses ou plus sur une période de 24 heures

Problèmes médicaux sous-jacents ou médicaments qui inhibent le système immunitaire

(p. ex. grossesse, diabète, cancer, stéroïdes)? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, précisez :

III. Contacts avec des personnes malades

Avez-vous (ou le cas a-t-il) eu des contacts avec des personnes présentant des symptômes similaires dans les dix jours avant de devenir malade?  ▢ O ▢ N ▢ NSP    Si vous avez répondu « Oui », pouvez-vous me dire qui?

*Les contacts incluent les membres d’un ménage, les partenaires sexuels, les personnes ayant préparé la nourriture pour (vous ou le cas), les enfants ou les adultes que vous ou le cas avez aidés à utiliser les toilettes ou à changer les couches, ou toute autre personne avec qui vous ou le cas êtes entré en contact par le vomi ou les selles.

Nom : Sexe: ▢ M ▢ F Numéro de téléphone :

Lien avec le cas : Âge: Date de l’apparition de la diarrhée (jj/mm/aa) :

Nom : Sexe: ▢ M ▢ F Numéro de téléphone :

Lien avec le cas : Âge: Date de l’apparition de la diarrhée (jj/mm/aa) :

Nom : Sexe: ▢ M ▢ F Numéro de téléphone :

Lien avec le cas : Âge: Date de l’apparition de la diarrhée (jj/mm/aa) :

Questionnaire générateur d’hypothèses visant l’E. coli

Section 1 : Renseignements sur le cas

No d’identification national :

Date de l’entrevue (jj/mm/aa) :

Cas interrogé par :

Date de déclaration au bureau ou à l’autorité de santé (jj/mm/aa):

Bureau ou autorité de santé :

Province ou territoire :

Répondant : ▢ Cas ▢ Parent ▢ Conjoint ▢ Fournisseur de soins ▢ Autre (préciser) :

Âge :

Sexe: ▢ M ▢ F

Section 2 : Données cliniques

Sérotype :

Lysotype :

PFGE 1:

PFGE 2:

Type d’échantillon positif :

▢ Selles ▢ Sang ▢ Urine ▢ Autre (préciser) :

Date du premier prélèvement des échantillons positifs (jj/mm/aa) :

Date d’ apparition des premiers symptômes (jj/mm/aa):

Asymptomatique? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Date d’apparition de la diarrhée (jj/mm/aa) :

Admission* à l’hôpital en raison de la maladie? ▢ O ▢ N ▢ NSP

*Ne comprend pas les personnes qui se rendent à une salle d’urgence ou à une clinique externe

Date de l’admission (jj/mm/aa):

Date du congé (jj/mm/aa):                                         ▢ Toujours hospitalise

Syndrome hémolytique et urémique? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Autres complications? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, précisez :

Cas décédé? ▢ O ▢ N Date de décès (jj/mm/aa) :

Si oui, l’infection à l’E. coli est-elle la cause sous-jacente du décès ou ayant contribué au décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, la détermination est-elle fondée sur le certificat de décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Section 3 : Renseignements relatifs aux voyages

Dans les dix jours avant le début de la maladie, avez-vous (ou le cas a-t-il) voyagé au Cananda ou à l’extérieur du Canada? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si la réponse est oui : ▢ À l’intérieur de la province ou duterritoire ▢ Dans d’autres provinces ou territoires ▢ À l’extérieur du Canada

Précisez la ou les destinations (pays/ville/villégiature) :

Départ (jj/mm/aa): Retour (jj/mm/aa):

Section 4 : Régimes spéciaux ou préférences alimentaires

D’abord, j’aimerais vous poser quelques questions d’ordre général sur votre régime et vos préférences alimentaires (ou le régime et les préférences alimentaires du cas).

Êtes-vous (ou le cas est-il) végétarien? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, mangez-vous (ou le cas mange-t-il) :

Œufs ▢ O ▢ N ▢ NSP            Produits laitiers ▢ O ▢ N ▢ NSP        Poisson ▢ O ▢ N ▢ NSP

Volaille ▢ O ▢ N ▢ NSP        Viandes rouges ▢ O ▢ N ▢ NSP         Autres viandes ▢ O ▢ N ▢ NSP        Si oui, précisez :

Êtes-vous (ou le cas est-il) allergique à des aliments? ▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, précisez les aliments :

Y a-t-il des aliments ou des groupes alimentaires que vous (ou le cas) ne mangez jamais? ▢ O ▢ N ▢ NSP         Si oui, précisez :

Dans les dix jours avant l’apparition de la maladie, suiviez-vous (ou le cas suivait-il) :

Un régime spécial ou restreint? (p. ex. un régime d’aliments crus, végétalien, pour diabétiques, kosher, halal)

▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, décrivez :

Prenez-vous (ou le cas prend-il) un supplément alimentaire ou nutritif? (p. ex. substituts de repas, poudre de protéines, vitamines, plantes)

▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, décrivez :

Avez-vous consommé des boissons énergisantes en bouteille, préparées à l’avance (p. ex., Kombucha, eau de coco)?  

▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, décrivez :

Section 5 : Consommation d’aliments à l’extérieur de la maison

Dans les dix jours avant le début de la maladie, avez-vous (ou le cas a-t-il) consommé des aliments à l’extérieur de la maison, soit dans un rassemblement social ou à l’un des établissements alimentaires suivants? (y compris les aliments achetés/commandés dans un restaurant et consommés à la maison et des échantillons consommés à des établissements tels que des magasins d’épicerie ou supermarché).

 

Types de rassemblement social/ Établissement alimentaire

Details des aliments consommés 

Nom(s), date(s) et emplacement 

Rassemblements sociaux

▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, connaissez-vous d’autres personnes qui ont présenté des diarrhées après ce rassemblement?

▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, combine?

 

▢ Domicile d’un membre de la famille ou un ami

▢ Collation ou nourriture amené dans l’établissement d’enseignement ou dans le milieu de travail (par exemple, des petits gateaux ou un repas-partage)

▢ Conférence

▢ Évènement communautaire ou religieux

▢ Évènement privé avec traiteur (mariage, fêtes, etc.)

▢ Repas en groupe dans un restaurant

▢ Autre:

 

 

Restaurant à service rapide

▢ O ▢ N ▢ NSP

 

▢ McDonald’s         ▢ Wendy’s             ▢ Mr. Sub

▢ Burger King         ▢ Starbucks          ▢ A&W

▢ KFC/Taco Bell     ▢ Pizza Hut          ▢ Subway

▢ Dairy Queen         ▢ Tim Hortons    ▢ Harvey’s

▢ Pizza Pizza            ▢ Quizno’s        

▢ Autre:

   

Chaine de restauration

▢ O ▢ N ▢ NSP

 

▢ Boston Pizza        ▢ Chalet Suisse         

▢ Keg                        ▢ East Side Mario’s        

▢ Kelsey’s                ▢ Montana’s cookhouse        

▢ Autre:

   

Autres types de restaurants

▢ O ▢ N ▢ NSP

▢ Mexicain                         ▢ « Steakhouse » ou grillades       

▢ Italien                              ▢ Restaurant à déjeuner    

▢ Espagnol                         ▢ Fruits de mer    

▢ Grec                                  ▢ Pizzeria      

▢ Restaurant végétarien  ▢ Taverne ou pub      

▢ Buffet                               ▢ Restaurant/café local       

▢ Moyen-Orient (e.g. shawarma, shish taouk, gyros)  

▢ Asiatique (Indien, Chinois, Thai, Coréen, Japonais, etc)     

▢ Autre:     

   

Autres établissement alimentaires

▢ O ▢ N ▢ NSP

 

 

▢ Café-restaurant ou boulangerie-pâtisserie

▢ Cafétéria ou aliments servis à dans une institution (Établissement d’enseignement, hôpital, milieu de travail, etc.).

▢ Marchand de rue ou comptoir alimentaire

▢ Repas servis dans un avion, train, autobus ou navire (autre que la nourriture amenée par vous-même/ le cas)

▢ Prêt-à-manger acheté dans des stations-service ou des dépanneurs

▢ Prêt-à-manger acheté en épiceries (y compris les échantillons)

▢ Autre:

   

Section 6 : Achat d’aliments pour la maison

Où achetez-vous (ou le cas achète-t-il) habituellement les aliments consommés à la maison (comprend les épiceries, les marchés de fermiers, les magasins spécialisés, les marchés ethniques, les banques alimentaires, etc.)?

*Le formulaire de consentement pour recueillir l’information sur les cartes de fidélité est disponible auprès de votre autorité sanitaire provinciale ou territoriale ou de l’ASPC.

Nom du magasin Endroit/Adresse

Carte de fidélité? ▢ O ▢ N ▢ NSP

No de carte de fidélité :

 

Carte de fidélité? ▢ O ▢ N ▢ NSP

No de carte de fidélité :

 

Carte de fidélité? ▢ O ▢ N ▢ NSP

No de carte de fidélité :

 

Carte de fidélité? ▢ O ▢ N ▢ NSP

No de carte de fidélité :

 

Carte de fidélité? ▢ O ▢ N ▢ NSP

No de carte de fidélité :

 

Section 7 : Achats d’aliments en ligne 

Dans les dix jours avant le début de la maladie, avez-vous (ou le cas a-t-il) consommé des aliments ou des suppléments alimentaires achetés sur Internet? : ▢ Oui  ▢ Probablement  ▢ Non

Si la réponse est oui, veuillez donner des détails :

Type/Variété/Marque Précisez le nom ou le site Web du magasin

 

 

 

Section 8 : Consommation d’aliments dans les dix jours avant le début de la maladie

J’aimerais vous parler des aliments ou des boissons que vous avez (ou que le cas a) consommés avant de devenir malade. En commençant par la journée où vous avez ou le cas a connu les premiers symptômes :

(Note à l’intention de l’intervieweur : Veuillez explorer où les aliments ont été consommés ou comment ils ont été préparés, p. ex. préparés et consommés à la maison, consommés dans un restaurant, dans un comptoir de commandes à emporter, comme repas prêts-à-manger, comme repas surgelés, etc.)

Journée de la maladie   (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner           

Dîner

Souper  

Collations

 

 

     

Une journée avant le début de la maladie    (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Dîner

Souper

Collations

 

 

     

Deux jours avant le début de la maladie  (jj/mm/aa)   ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Dîner

Souper

Collations

 

 

     

Trois jours avant le début de la maladie     (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Dîner

Souper

Collations

 

 

     

Quatre jours avant le début de la maladie     (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Dîner Souper Collations

 

 

     

Cinq jours avant le début de la maladie:   (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Dîner Souper Collations

 

 

     

Six jours avant le début de la maladie   (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Dîner Souper Collations

 

 

     

Sept jours avant le début de la maladie   (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Dîner Souper Collations

 

 

     

Huit jours avant le début de la maladie   (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Dîner Souper Collations

 

 

     

Neuf jours avant le début de la maladie     (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Dîner Souper Collations

 

 

     

Dix jours avant le début de la maladie   (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Dîner Souper Collations

 

 

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Section 9 : Expositions à des aliments

DIRECTIVES À LIRE AU CAS

J’aimerais connaître les aliments que vous avez (ou que le cas a) consommés au cours des dix jours avant le début de la maladie, c’est-à-dire du j____/m_____/a_____ au j____/m____/a____. Pour chaque aliment, veuillez me donner votre meilleure estimation à savoir si l’aliment a été consommé, si vous n’êtes pas sûr de l’avoir consommé, mais que vous l’avez probablement fait ou si vous ne l’avez pas consommé. Veuillez inclure les aliments mangés en tant que tels, dans une salade, un sandwich ou un mets.

DIRECTIVES À L’INTENTION DE L’INTERVIEWEUR

Pour chaque aliment consommé par le cas, demandez la marque et le lieu de l’achat du produit. Veuillez sélectionner une réponse pour chaque question ou indiquer si la question n’a pas été posée. Il y a quatre options possibles pour chaque exposition à des aliments.

Oui – Le cas a consommé l’aliment                                         NSP – Le cas ne sait pas s’il a consommé l’aliment

Prob. – Le cas a probablement consommé l’aliment          Non – Le cas n’a pas consommé l’aliment

Boeuf

Exposition Réponse Type/Variété/Marque

Où l’aliment a été acheté ou consommé :

Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant

Tout type de bœuf (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Hamburgers (c.-à-d. galettes de bœuf haché)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Hamburgers de bœuf haché préparés à la maison

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Galettes de bœuf congelées achetées en magasin

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Galettes de bœuf que l’on retrouve dans les marchés d’alimentation

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autre viande de bœuf haché (p. ex. boulettes de viande, chili, sauce à spaghetti)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Bœuf haché consommé cru ou peu cuit (p. ex. tartare ou kibbeh)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Bœuf cru (e.g. carpaccio)

acheté ▢ frais ▢ congelé ▢ NSP

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Steak

acheté ▢ frais ▢ congelé ▢ NSP

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Bœuf à ragoût

acheté ▢ frais ▢ congelé ▢ NSP

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres pièces de produit de bœuf entières (par exemple, rôtis, côtes levées, etc.)

acheté ▢ frais ▢ congelé ▢ NSP

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Veau

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autre viande de bœuf (en excluant la charcuterie)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Porc

Exposition Réponse Type/Variété/Marque Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant

Tout type de porc (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Jambon (en excluant la charcuterie)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Bacon

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Porc haché

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Morceaux de porc (p. ex. rôtis de porc, côtes levées, côtelettes, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie ou le jambon)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autre viande de porc (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Volaille

Exposition Réponse Type/Variété/Marque Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant

Tout type de poulet (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Poulet pané acheté en magasin (p. ex. croquettes, lanières ou burgers de poulet)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Poulet haché

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Morceaux de poulet (p. ex. poulet entier rôti, poitrines, ailes, hauts de cuisse, dans des soupes ou dans le cadre d’un mets, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autre viande de poulet (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Tout type de dinde (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Bacon de dinde

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Dinde hachée

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Morceaux de dinde (p. ex. dinde entière rôtie, poitrines, ailes, cuisses, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autre viande de dinde (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autre viande de volaille (p. ex. poulet de Cornouailles, canard, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Œufs (p. ex. œufs brouillés, omelettes)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Tous les autres aliments contenant des œufs crus ou peu cuits (p. ex. « dont le jaune est coulant », « œufs tournés », dans une pâte à biscuits non cuite ou dans une boisson)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres viandes ou produits animaux

Exposition Réponse Type/Variété/Marque Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant

Charcuterie (p. ex. saucisson de Bologne, salami, pepperoni, dinde, jambon, etc.)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Charcuteries préemballées

Le cas échéant, veuillez préciser :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Charcuteries tranchées au comptoir déli

Le cas échéant, veuillez préciser :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Hot-dogs ou saucisses sur bâtonnet

Si oui, consommés chauds.

▢O ▢N ▢NSP

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Saucisse

▢Boeuf      ▢Porc      ▢Poulet      ▢Dinde

▢Autre (c.-à-d. les saucissons d’été)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Produits de viande séchés (p. ex. charque, pepperettes)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Pâté/viande à tartiner

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Agneau

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Chèvre

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Tout type de gibier ou d’aliment prélevé dans la nature (p. ex. venaison, faisan, lièvre, caribou, phoque, cailles, orignal, bison)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Abats (p. ex. foie, rein, cœur)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres viandes, excluant le poisson et les fruits de mer (p. ex. shawarma/donair)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Poissons et fruits de mer

Exposition Réponse Type/Variété/Marque Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant

Poisson (y compris poisson frais, en conserve, en pot, surgelé)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Poisson fumé (p. ex. saumon fume)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Poisson consommé cru (p. ex. sushi, tartare, sashimi, ceviche)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres poissons  (p. ex. poisson frais, congelé, cuit ou séché)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Mollusques (p. ex. huîtres, myes, moules, pétoncles, coques)

Si oui, précisez :

Si oui, ont-ils été consommés crus?

▢O ▢P ▢N ▢NSP

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Crustacés (p. ex. crabe, crevettes, crevettes tachetées, écrevisses, homard)

Si oui, précisez :

Si oui, ont-ils été consommés crus?

▢O ▢P ▢N ▢NSP

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres fruits de mer ou produits d’algues

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Produits laitiers et subtituts de lait

Exposition Réponse Type/Variété/Marque Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant

Lait pasteurise

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Lait non pasteurisé (cru) (excluant le fromage)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Substituts laitiers (p. ex. soja, amande, noix de coco, riz)

Si oui, précisez :

 

   

Produits laitiers en poudre (p. ex. en poudre, évaporé Carnation et de marque Ovaltine)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Crème fouettée ou à fouetter

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Crème sure

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Crème glacée/gelato

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Desserts laitiers glacés

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Desserts contenant du lait ou de la crème (p. ex. tartes ou pâtisseries remplies de crème, pouding)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Yogourt

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres produits laitiers ou les succédanés de produits laitiers

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fromage

Exposition Réponse Type/Variété/Marque Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant

Fromage cheddar

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fromage mozzarella

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fromage parmesan

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Gouda

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fromage feta

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fromages à pâte molle comme le brie, le camembert

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fromages persillés comme le fromage bleu ou le gorgonzola

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fromage cottage, ricotta ou autres fromages frais

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fromage à base de lait de chèvre ou de brebis

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Tout autre fromage généralement vendu en bloc ou tranché à partir d’une meule (p. ex. emmental, jarlsberg, monterey jack, havarti, colby ou oka)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fromage fondu (p. ex. fromage en tranches, fromage en lanières ou en tubes ou en bouteille)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Tout fromage à base de lait non pasteurisé (cru)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fromages exempts de produits laitiers

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Légumes : Inclure les légumes crus ou cuits (exclure les légumes congelés ou en conserve)

Exposition Réponse Type/Variété/Marque Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant

Tomates

Si oui, veuillez préciser les types ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Roma ou prune

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Cultivées en serres

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Tomates cœur de bœuf

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Tomates cerises ou raisins

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres tomates (p. ex. patrimoniales, mûries sur pied)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Laitue ou légume-feuille

(p. ex., dans une salade, un sandwich ou un hamburger)

Si oui, veuillez préciser les types ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Iceberg

▢préemballée ▢ non préemballée

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Romaine

▢préemballée ▢ non préemballée

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Épinards

▢ préemballés ▢ non préemballés

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Mesclun

▢ préemballé ▢ non préemballé

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Chou frisé

▢ préemballé ▢ en vrac

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Roquette

▢ préemballé ▢ en vrac

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres laitues ou légumes-feuilles

▢préemballés ▢ non préemballés

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Ensembles pour salade (c.-à-d. dans un sac)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Salade verte préparée que l’on retrouve dans les marchés d’alimentation (p. ex. césar, jardinière, du chef, d’épinards)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Chou (inclure si consommé en salade)

▢préemballé ▢ non préemballé

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Germes (y compris dans un sandwich ou en salade)

Si oui, veuillez préciser les types ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Luzerne

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Germes de soja

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres germes (p. ex. oignon, trèfle, brocoli)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Concombres

▢ anglais ▢  champ ▢ mini

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Poivrons (p. ex. rouges, verts, jaunes)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Piments forts (p. ex. jalapeño, Serrano, habanero)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Céleri

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Carottes (non mini)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Mini-carottes (ou miniatures)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Pois (gousses de pois frais et crus, pois sugar snap, pois mange-tout)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Haricots verts ou jaunes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Brocoli

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Chou-fleur

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Oignons

Si oui, veuillez préciser les types ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Oignons blancs ou jaunes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Oignons verts

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Oignons rouges

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres oignons

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Poireaux

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Ail frais (pas en poudre)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Champignons

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Zucchini

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres legumes

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Légumes congelés

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   
Légumes fermentés (p. ex., le kimchi et la choucroute)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   
Salade de pommes de terre

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   
Salade de pâtes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   
Autres salades que l’on retrouve dans les marchés d’alimentation (grecque, de quinoa, de haricots)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fruits

Exposition Réponse Type/Variété/Marque Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant

Salades de fruits, fruits coupés ou plateaux de fruits

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Melons

Si oui, veuillez préciser les types ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Cantaloup

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Melon miel

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Melon d’eau

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres melons

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Pommes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Poires

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Pêches

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Nectarines

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Abricots

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Prunes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Agrumes (p. ex. oranges, pamplemousses, citrons, limes)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Baies

Si oui, veuillez préciser les types ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fraises

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Framboises

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Bleuets

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Mûres

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres baies (p. ex. canneberges, groseilles à maquereau, framboises-mûres de Tay)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Cerises

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Raisins

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Bananes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Mangues

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Papayes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Kiwis

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Grenades

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Ananas

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Avocats

▢guacamole

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Olives

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres fruits

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Boissons

Exposition Réponse Type/Variété/Marque Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant

Jus de légume (p. ex. jus de tomate, jus de carotte)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Jus de fruits non pasteurisés (p. ex. jus de pomme brut non pasteurisé)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Les smoothies faits avec des fruits ou des produits frais ou congelés, faits à la maison ou achetés, fraîchement préparés dans un magasin, un restaurant ou un café

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Smoothie embouteillé et prêt à consommer

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Herbes et épices

Exposition Réponse Type/Variété/Marque Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant

Basilic thaï frais

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Basilic frais

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Coriandre fraîche

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Persil frais

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres herbes fraîches (p. ex. origan, aneth, menthe, romarin, ciboulette ou thym)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Herbes ou épices séchées

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Salades et trempettes préparées achetées en magasin

Exposition Réponse Type/Variété/Marque Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant

Salsa

▢ Fraîche (p. ex., pico de gallo)     ▢ Dans un pot ou une boîte de conserve

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Hoummous

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres trempettes

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Aliments congelés

Exposition Réponse Type/Variété/Marque Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant

Pizzas congelées

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Pâtés congelés

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Repas congelés dans un sac ou une boîte (p. ex. sautés, plats cuisinés congelés)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Collations ou entrées congelées (p. ex. bâtonnets de fromage mozzarella, piments jalapeño farcis, frites)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres aliments congelés (p. ex. desserts, gaufres)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Noix et graines

Exposition Réponse Type/Variété/Marque Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant

Arachides (ne comprend pas le beurre d’arachide)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Amandes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Noix de Grenoble

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Noisettes (avelines)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Noix de cajou

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Pacanes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Pistaches

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres noix y compris celles dans les mélanges de noix (p. ex. pignes, noix macadamia ou mélange montagnard)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Beurre d’arachide

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Pâtes, beurres ou tartinades de noix (p. ex. beurre d’amande ou tartinades au chocolat et aux noisettes)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Graines de tournesol

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Graines de sésame

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Tahini, halva et autres produits faits à partir de graines de sésame

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres graines (p. ex. chia/poudre de chia, lin, chanvre)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Aliments séchés/transformés ou autres

Exposition Réponse Type/Variété/Marque Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant

Farine crue utilisée dans le ménage (p. ex. pour la cuisson, la cuisson, la pâte à modeler)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Manger, goûter ou lécher toute pâte ou pâte non cuite (p. ex. pâte à biscuits, pâte à gâteau ou à muffins)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Tofu

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres produits à base de soya (p. ex. tempeh, burger de soya, poulet de soya)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fruits séchés (p. ex. raisins, canneberges, abricots ou noix de coco)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Barres granola, barres énergétiques ou autres barres protéinées

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Croustilles ou bretzels

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres collations préemballées (p. ex. craquelins, biscuits, petits gateaux)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Chocolat ou friandises contenant du chocolat

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Céréales à déjeuner froides

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Céréales chaudes (p. ex. gruau, flocons d’avoine, crème de blé)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Section 10 : Facteurs de risque

Enfin, j’aimerais vous poser des questions sur d’autres expositions. Dans les dix jours précédant l’apparition de la maladie, avez-vous (ou le cas a-t-il) :

Habité dans une institution résidentielle? ▢ O ▢ N ▢ NSP

(p. ex. maison de soins infirmiers, établissement de soins de longue durée, prison, pensionnat, etc.)

Nom/lieu :

Été dans une garderie ou un établissement de soins? ▢ O ▢ N ▢ NSP

(p. ex. pour enfants ou adultes)

Nom/lieu :

Été à l’école? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Nom/lieu :

Travaillé (bénévolement ou non) en tant que manipulateur d’aliments? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Nom/lieu :

Manipulé de la viande crue, sanglante ou insuffisamment cuite? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Utilisé les sources d’eau potable suivantes? (cochez toutes les cases qui s’appliquent)

▢ Source d’eau potable municipale ▢ Puits/source d’eau privée ▢ Eau en bouteille (précisez : )▢ Autres (précisez : )

Nagé/entré dans l’océan, un lac, une rivière, une piscine ou un spa?

▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, précisez le type de source d’eau et le lieu :

Été en contact avec des animaux domestiques ou de compagnie (y compris les chats, les chiens, les rongeurs, les reptiles, les amphibiens, les poissons, les oiseaux, etc.) ou leurs déchets (y compris les matières fécales, les lits, les litières, les aquariums, etc.) à la maison ou à l’extérieur de la maison?

▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, précisez les types d’animaux : Lieux :

Été en contact avec des animaux de ferme ou d’élevage (p. ex. bétail, chèvres, moutons, chevaux, poules/poussins, animaux de zoos apprivoisés, etc.), des animaux sauvages (y compris la faune, les animaux de zoo, etc.) ou leurs déchets (y compris les matières fécales, les lits, les litières, etc.)?

▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, précisez les types d’animaux : Lieux :

Visité un zoo pour enfants?

▢ O ▢ N ▢ NSP  Lieux :

 

Manipulé des aliments/friandises pour animaux dans les sept jours avant le début de la maladie? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, avez-vous (ou le cas a-t-il) manipulé :

Détails (type, marque) :

▢ Des aliments crus pour animaux?

 

▢ Des aliments secs pour animaux?

 

▢ Des aliments humides ou en conserve pour animaux?

 

▢ Des friandises dérivées de parties d’animaux (p. ex. oreilles de porc, peau crue, sabots de vache)?

 

▢ Des friandises transformées pour animaux (p. ex. bouchées, biscuits)?

 

▢ Des rongeurs/insectes pour les reptiles?

 

▢ Des aliments pour animaux de ferme?

 

▢ D’autres produits?

Si oui, précisez

 

Notes/Commentaires généraux :

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