Questionnaire sur le botulisme (cas confirmé ou suspect) – Boîte à outils pour les éclosions

Il existe trois principales formes de botulisme :
D’origine alimentaire :	Résulte de l’ingestion d’une neurotoxine préformée dans un aliment ou une boisson.Au départ, les symptômes peuvent se traduire par des vomissements ou de la diarrhée, puis ils peuvent prendre la forme de ptosis (abaissement des paupières), de pupilles fixes et dilatées, de troubles de la vue, de dysphagie (difficulté à avaler), de sécheresse buccale et de dysphonie (difficulté à parler). Des troubles de constipation se présentent habituellement plus tard.Les symptômes peuvent croître jusqu’à une paralysie flasque, symétrique et descendante chez une personne afébrile alerte.
Intestinal : (botulisme infantile ou par colonisation de l’intestin adulte)	Résulte de l’ingestion de spores qui germent dans l’intestin plutôt que de l’ingestion de toxines préformées. Touche les nourrissons de moins de un an presque exclusivement, mais peut aussi toucher des adultes qui ont une anatomie gastro-intestinale et une microflore modifiées (p. ex. chirurgie intestinale, maladie intestinale inflammatoire, exposition à des agents antimicrobiens). Les symptômes cliniques chez les nourrissons commencent par prendre la forme de constipations, et ils peuvent aussi comprendre une perte d’appétit, des faiblesses généralisées, des pleurs faibles, des suçotements faibles, des ptosis, des écoulements de bave et une perte importante de la maîtrise de la tête.
Par blessure :	Résulte de l’infection à C. botulinum d’une plaie, d’un furoncle, d’un abcès ou d’une zone d’inoculation et de la formation de toxines.Toute infection imputable à l’injection ou à l’inhalation de drogues illicites est également considérée comme étant un cas de botulisme par blessure. Les symptômes sont semblables à ceux du botulisme d’origine alimentaire (sauf qu’on ne constate habituellement aucun vomissement ni aucune diarrhée).
Ce questionnaire est conçu pour recueillir des renseignements complets sur les facteurs de risque possibles liés au botulisme. Il vise à mener des enquêtes sur des cas où la source d’infection est inconnue. Données saisies : – Caractéristiques démographiques des cas – Expositions à des aliments – Données cliniques – Autres facteurs de risque – Données de laboratoire Ce questionnaire présente des antécédents alimentaires non limitatifs, suivis d’une liste détaillée des aliments; cela peut sembler répétitif, mais le but est de s’assurer que toutes les expositions possibles à la nourriture sont saisies. Veuillez recueillir autant de détails que possible sur chaque aliment, y compris les expositions au restaurant. De plus, veuillez envisager la possibilité d’utiliser un calendrier pour examiner et recueillir les récépissés, les données sur les achats ou les cartes de fidélité, le cas échéant. Le questionnaire devrait prendre de 45 à 60 minutes à remplir.
RÉSERVÉ À L’USAGE LOCAL – VEUILLEZ SUPPRIMER CETTE PAGE EN CAS D’ENVOI DU FORMULAIRE À L’ASPC
Renseignements sur le cas
Nom du cas :		Nom de l’enquêté-substitut :
Numéro de la carte de santé :
Adresse municipale : ______________________________ Ville/Village :____________________________ Code postal :___________		Téléphone à domicile : ______________________________ Téléphone au travail : ______________________________ Téléphone cellulaire : ______________________________
Médecin :		Téléphone du médecin :
Profession :		Lieu d’emploi :
Contacts malades
Est-ce vous (ou le cas) connaissez quelqu’un d’autre qui est malade et qui présente des symptômes semblables? o O o N o NSP Si vous avez répondu « Oui », pouvez-vous me dire qui?
Nom : ___________________________________________ Sexe : o M o F Numéro de téléphone : ___________________________ Lien avec le cas ou vous-même : ________________________________ Âge : ________ Date d’apparition des symptômes : j____/m____/a______
Nom : ___________________________________________ Sexe : o M o F Numéro de téléphone : ___________________________ Lien avec le cas ou vous-même : ________________________________ Âge : ________ Date d’apparition des symptômes : j____/m____/a______
Nom : ___________________________________________ Sexe : o M o F Numéro de téléphone : ___________________________ Lien avec le cas ou vous-même : ________________________________ Âge : ________ Date d’apparition des symptômes : j____/m____/a______

N^o du dossier :

N^o d’identification national : Questionnaire sur le botulisme

Section 1 : Renseignements sur le cas
Cas interrogé par : v	Date de l’entrevue : j____/m____/a______
Bureau ou autorité de santé :	Date de déclaration au bureau ou à l’autorité de santé : j ____/m____/a______
Province ou territoire :
Répondant : o Cas o Parent o Conjoint o Fournisseur de soins o Autre (préciser) : ______________________________
Date de naissance : j_______/m_______/a________ Âge : _______	Sexe : o M o F

ID du laboratoire provincial : Section 2 : Données cliniques
À remplir par l’intervieweur	Type d’échantillon :	Date de prélèvement de l’échantillon :	Résultat :	Date d’obtention du résultat :
	o Selles	j_______/m_______/a______		j_______/m_______/a______
	o Sang	j_______/m_______/a______		j_______/m_______/a______
	o Aspiration gastrique	j_______/m_______/a______		j_______/m_______/a______
	o Autre (préciser) : _________	j_______/m_______/a______		j_______/m_______/a______
	Type de botulisme : o A o B o E o F o Autre (préciser) : ______ Forme de botulisme soupçonnée : o D’origine alimentaire o Intestinal o Par blessure o Forme inconnue

Date d’apparition des premiers symptômes : j_______/m_______/a______ Période approximative de l’apparition :_____________ o a.m. o p.m.
Symptômes :	Nausées	o O o N o NSP	Ptosis (abaissement des paupières)	o O o N o NSP	Sécheresse buccale	o O o N o NSP
	Vomissements	o O o N o NSP	Vision trouble	o O o N o NSP	Dysphonie (enrouement)	o O o N o NSP
	Diarrhée	o O o N o NSP	Pupilles fixes et dilatées	o O o N o NSP	Dysphagie (difficulté à avaler)	o O o N o NSP
	Constipation	o O o N o NSP	Diplopie (vision double)	o O o N o NSP	Paralysie flasque, symétrique et descendante	o O o N o NSP
	Léthargie	o O o N o NSP	Perte de la maîtrise de la tête (nourrissons)	o O o N o NSP	Pleurs faibles (nourrissons)	o O o N o NSP
	Autre(s) :	o O o N o NSP	Préciser : _________________________________________________________________________

Admission* à l’hôpital en raison de la maladie? o O o N o NSP * Ne comprend pas les personnes qui se rendent à une salle d’urgence ou à une clinique externe		Date d’admission : j______/m______/a______ Date du congé : j______/m______/a______ oToujours hospitalisé
Des antitoxines ont-elles été administrées? o O o N o NSP Si vous avez répondu « Oui », veuillez préciser la date d’administration des antitoxines : j____/m____/a______ Si vous avez répondu « Oui », veuillez indiquer le nombre de fioles administrées : _______
Le cas est-il atteint de comorbidités gastro-intestinales sous-jacentes (p. ex. chirurgie gastro-intestinale, maladie intestinale inflammatoire, maladie de Crohn, diabète)? o O o N o NSP Si vous avez répondu « Oui », veuillez préciser : _____________________________________________________________________________________________________________
À remplir par l’intervieweur	Décès du cas : Date du décès : j____/m____/a______ Si vous avez répondu « Oui », l’infection à C. botulinum est-elle la cause sous-jacente du décès ou y a-t-elle contribué? o O o N o NSP Si vous avez répondu « Oui », la détermination est-elle fondée sur le certificat de décès? o O o N o NSP

Section 3 : Renseignements relatifs aux voyages

Dans les trois jours précédant l’apparition de la maladie, soit du j____/m_____/a_____ au j____/m____/a____, est-ce que vous (ou le cas) avez voyagé à l’intérieur ou à l’extérieur du Canada? o O o N o NSP

Si la réponse est « Oui » : o À l’intérieur d’une province ou d’un territoire o D’autres provinces ou territoires o À l’extérieur du Canada

Précisez la ou les destinations (pays/ville/villégiature) :

Départ : j____/m____/a______ Retour : j____/m____/a______

Section 4 : Régimes spéciaux ou préférences alimentaires

Est-ce que vous (ou le cas) êtes végétarien? o O o N o NSP Si la réponse est « Oui », est-ce que vous (ou le cas) mangez les aliments suivants : Œufs o O o N o NSP Produits laitiers o O o N o NSP Poisson o O o N o NSP Volaille o O o N o NSP Viandes rouges o O o N o NSP Autres viandes o O o N o NSP Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ________________

Est-ce que vous (ou le cas) êtes allergique à des aliments? o O o N o NSP Si la réponse est « Oui », veuillez préciser les aliments :

Y a-t-il des aliments ou des groupes alimentaires que vous (ou le cas) ne mangez jamais? o O o N o NSP Si la réponse est « Oui », veuillez préciser :

Dans les trois jours précédant l’apparition de la maladie, est-ce que vous (ou le cas) suiviez : Un régime spécial ou restreint? (p. ex. un régime d’aliments crus, végétalien, pour diabétiques, casher, halal) o O o N o NSP Si la réponse est « Oui », décrivez : ____________________________________________________________________________ Prenez-vous un supplément alimentaire ou nutritif? (p. ex. substituts de repas, poudre protéinée, vitamines, herbes) o O o N o NSP Si la réponse est « Oui », décrivez : ____________________________________________________________________________

Section 5 : Rassemblements sociaux
Est-ce que vous (ou le cas) avez assisté à des rassemblements sociaux dans les trois jours précédant l’apparition de la maladie? o O o N o NSP (À noter que les rassemblements sociaux incluent les mariages, les réceptions, les repas-partage, les événements religieux, les événements communautaires, les conférences, etc.) Si la réponse est « Oui », veuillez remplir les renseignements ci-dessous :
Nom, emplacement et description de l’événement :	Date du rassemblement	Connaissez-vous quelqu’un d’autre qui a souffert de diarrhée après le rassemblement?
	j____/m____/a______ à j____/m____/a______	o O o N o NSP Si la réponse est « Oui », combien? _______
	j____/m____/a______ à j____/m____/a______	o O o N o NSP Si la réponse est « Oui », combien? _______
	j____/m____/a______ à j____/m____/a______	o O o N o NSP Si la réponse est « Oui », combien? _______
	j____/m____/a______ à j____/m____/a______	o O o N o NSP Si la réponse est « Oui », combien? _______
Remarques :

Section 6 : Établissements alimentaires à l’extérieur de la maison
Dans les trois jours précédant l’apparition de la maladie, est-ce que vous (ou le cas) avez mangé à l’un des établissements alimentaires suivants (y compris les aliments emportés d’un restaurant et consommés à la maison et des échantillons consommés à des établissements tels que des épiceries)? Nous vous demanderons ce que vous avez mangé plus tard au cours de ce questionnaire.
Établissement alimentaire		Nom(s)	Date(s)	Lieu(x)
Restaurant ou bar	oO oN oNSP
Restaurant d’une chaîne de restauration rapide	oO oN oNSP
Café-restaurant ou boulangerie-pâtisserie	oO oN oNSP
Cafétéria ou aliments servis à une institution (Université, hôpital, milieu de travail, etc.)	oO oN oNSP
Marchand de rue ou comptoir de concession	oO oN oNSP
Aliments prêts-à-manger de stations-service ou de dépanneurs	oO oN oNSP
Aliments prêts-à-manger d’épiceries (y compris les échantillons)	oO oN oNSP
Autre(s) Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________	oO oN oNSP

Section 7 : Achat des aliments pour la maison
Où est-ce que vous (ou le cas) achetez habituellement vos aliments à consommer à la maison (y compris les épiceries, les marchés des fermiers, les magasins d’alimentation spécialisée, les marchés ethniques, les banques alimentaires, etc.)? Note à l’intention de l’intervieweur : Le formulaire de consentement* pour recueillir l’information sur les cartes de fidélité est disponible auprès de votre autorité sanitaire provinciale ou territoriale ou de l’ASPC.
Nom du magasin		Lieu/Adresse
A	Carte de fidélité? o O oN oNSP N^o de carte de fidélité : ____________________________
B	Carte de fidélité? o O oN oNSP N^o de carte de fidélité : ____________________________
C	Carte de fidélité? o O oN oNSP N^o de carte de fidélité : ____________________________
D	Carte de fidélité? o O oN oNSP N^o de carte de fidélité : ____________________________
E	Carte de fidélité? o O oN oNSP N^o de carte de fidélité : ____________________________

Section 7A : Achats d’aliments en ligne
Dans les trois jours précédant l’apparition de la maladie, est-ce que vous (ou le cas) avez consommé des aliments ou des suppléments alimentaires achetés sur Internet : o Oui o Non Si la réponse est « Oui », veuillez donner des détails :
Type/Variété/Marque	Précisez le nom ou le site Web du magasin

Section 8 : Antécédents alimentaires de trois jours
J’aimerais vous parler des aliments ou des boissons que vous (ou le cas) avez consommés avant de tomber malade. En commençant par la journée où vous (ou le cas) avez connu les premiers symptômes : (Note à l’intention de l’intervieweur : Veuillez explorer où les aliments ont été consommés ou comment ils ont été préparés, p. ex. préparés et consommés à la maison, consommés dans un restaurant, dans un comptoir de commandes à emporter, comme repas prêts-à-manger, comme repas surgelés, etc.)
Jour de la maladie j____/m____/a______ o L o M o M o J o V o S o D
Déjeuner	Dîner			Souper			Collations




Un jour avant l’apparition de la maladie j____/m____/a______ o L o M o M o J o V o S o D
Déjeuner		Dîner	Souper			Collations




Deux jours avant l’apparition de la maladie j____/m____/a______ o L o M o M o J o V o S o D
Déjeuner		Dîner	Souper			Collations




Trois jours avant l’apparition de la maladie j____/m____/a______ o L o M o M o J o V o S o D
Déjeuner		Dîner	Souper		Collations

Expositions supplémentaires pour les nourrissons (de moins de un an) SEULEMENT : Au cours des quatre semaines précédant la maladie, le bébé a-t-il été exposé à l’un des éléments ci-après?
Lait maternel	oO	oP	oN	oNSP
Préparation pour nourrissons	oO	oP	oN	oNSP
Lait de vache	oO	oP	oN	oNSP
Céréales sèches pour nourrissons	oO	oP	oN	oNSP
Miel	oO	oP	oN	oNSP
Aliments pour bébés en bocal	oO	oP	oN	oNSP
Aliments pour bébés préparés à la maison	oO	oP	oN	oNSP
Biscuits ou biscuits chauds	oO	oP	oN	oNSP
	Oui	Prob.	Non	NSP	IMPORTANT : Veuillez inclure autant de précisions que possible. Type/Variété/Marque	Où l’aliment a été acheté ou consommé Précisez le nom de l’épicerie ou du restaurant.
Camomille ou autres remèdes à base de plantes (p. ex. remèdes homéopathiques pour la dentition)	oO	oP	oN	oNSP
Autre(s) Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________	oO	oP	oN	oNSP
Section 9 : Expositions à des aliments
DIRECTIVES À LIRE AU CAS J’aimerais connaître les aliments que vous (ou le cas) avez mangés au cours des trois jours précédant la date d’apparition de la maladie, soit du j____/m_____/a_____ au j____/m____/a____. Pour chaque aliment, veuillez me donner votre meilleure estimation à savoir si vous (ou le cas) avez consommé l’aliment, si vous n’êtes pas sûr de l’avoir consommé, mais que vous l’avez probablement fait ou si vous ne l’avez pas consommé. Veuillez inclure les aliments mangés en tant que tels, ou dans une salade, un sandwich ou un mets. DIRECTIVES À L’INTENTION DE L’INTERVIEWEUR Pour chaque aliment consommé par le cas, posez des questions consécutives sur la marque, le lieu de l’achat. Veuillez sélectionner une réponse pour chaque question ou indiquer si la question n’a pas été posée.
	Oui	Prob.	Non	NSP	IMPORTANT : Veuillez inclure autant de précisions que possible. Type/Variété/Marque	Où l’aliment a été acheté ou consommé Précisez le nom de l’épicerie ou du restaurant.
Denrées appertisées
Tout aliment en conserve préparé à la maison Si la réponse est « Oui », veuillez préciser le type ci-dessous.	oO	oP	oN	oNSP
Viandes Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________________	oO	oP	oN	oNSP
Légumes Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________________	oO	oP	oN	oNSP
Fruits Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________________	oO	oP	oN	oNSP
Sauce/Soupe Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________________	oO	oP	oN	oNSP
Toute huile aromatisée (p. ex. essence d’ail) Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________________	oO	oP	oN	oNSP
Tout aliment en conserve vendu en magasin Si la réponse est « Oui », veuillez préciser le type ci-dessous.	oO	oP	oN	oNSP
Viandes Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________________	oO	oP	oN	oNSP
Légumes Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________________	oO	oP	oN	oNSP
Fruits Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________________	oO	oP	oN	oNSP
Sauce/Soupe Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________________	oO	oP	oN	oNSP
	Oui	Prob.	Non	NSP	IMPORTANT : Veuillez inclure autant de précisions que possible. Type/Variété/Marque	Où l’aliment a été acheté ou consommé Précisez le nom de l’épicerie ou du restaurant.
Toute huile aromatisée (p. ex. essence d’ail) Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________________	oO	oP	oN	oNSP
Tout autre aliment provenant d’un bocal ou d’une boîte de conserve	oO	oP	oN	oNSP
Viandes/Fruits de mer
Mammifères marins Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________________	oO	oP	oN	oNSP
Toute viande fumée ou tout poisson fumé Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________________	oO	oP	oN	oNSP
Toute viande fermentée ou tout poisson fermenté (ce qui comprend des œufs de poisson) Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________________	oO	oP	oN	oNSP
Toute autre viande ou tout autre fruit de mer Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : ___________________	oO	oP	oN	oNSP
Autres aliments
Pommes de terre cuites au four enveloppées dans du papier d’aluminium	oO	oP	oN	oNSP
Beurre d’arachide	oO	oP	oN	oNSP
Purée, pâte, beurre ou tartinade aux noix (autres que du beurre d’arachide; p. ex. beurre d’amandes, tartinade aux noisettes, etc.) Si la réponse est « Oui », veuillez préciser : __________________	oO	oP	oN	oNSP

Section 10 : Facteurs de risque
Dans les trois jours précédant l’apparition de la maladie, est-ce que vous (ou le cas) avez :
Été en contact avec de la terre (p. ex. jardinage)?	o O o N o NSP	Veuillez préciser :
Fait l’objet d’une infection de la peau ou d’une blessure?	o O o N o NSP	Veuillez préciser :
Pris des drogues injectables?	o O o N o NSP	Veuillez préciser :
Partagé du matériel d’utilisation de drogues injectables?	o O o N o NSP	Veuillez préciser :
Pris des antibiotiques durant le mois précédant l’apparition de la maladie?	o O o N o NSP	Veuillez préciser :
Nourrissons (moins de un an) SEULEMENT : Au cours des quatre semaines précédant la maladie, le bébé a-t-il été exposé à l’un des éléments ci-après?
Rénovations résidentielles	o O o N o NSP	Veuillez préciser :
Travaux de construction près de la maison (p. ex. maison poussiéreuse par suite de travaux de construction)	o O o N o NSP	Veuillez préciser :
À proximité immédiate de fermes où il y a perturbation du sol (p. ex. maison poussiéreuse par suite d’une perturbation du sol)	o O o N o NSP	Veuillez préciser :
Exposition à des reptiles ou à des tortues	o O o N o NSP	Veuillez préciser :

Section 11 : Échantillons d’aliments
Est-ce que des échantillons d’aliments ont été recueillis dans le cadre de l’enquête de cas? o O oN o NSP Si vous avez répondu « Oui », veuillez fournir des détails :
Produit alimentaire	Détails comprenant ce qui suit : Type/Variété/Marque/Lot	Résultat